Grzybica, waginoza bakteryjna i rzęsistkowica

 

Objawy i różnicowanie schorzeń intymnych

Grzybica pochwy, zakażenia bakteryjne i rzęsistkowica, to jedne z najczęstszych infekcji dotyczących intymnych rejonów kobiety. Schorzenia te zazwyczaj mają łagodny przebieg i nie powodują powikłań, jednakże niewykryte lub nieodpowiednio leczone mogą spowodować  groźne dla zdrowia, a nawet dla życia, konsekwencje. Podstawowe informacje na temat tych chorób umożliwiają nie tylko wczesne ich rozpoznanie,  ale także uniknięcie infekcji.

„Dobre” bakterie
Aby zrozumieć, dlaczego u jednych kobiet infekcje sromu i pochwy zdarzają się kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt razy w ciągu życia, podczas gdy u innych (niestety u coraz mniejszej liczby osób), problem ten nigdy nie występuje, należy odnieść się do pojęcia ekosystemu - biocenozy pochwy. Głównym drobnoustrojem kolonizującym pochwę jest pałeczka kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus), nazywana inaczej pałeczką Döderleina (nazwa ta pochodzi od jej odkrywcy). Bakterie Lactobacillus acidophilus  odżywiając się  glukozą gromadzoną pod wpływem  estrogenów, metabolizują ją do kwasu mlekowego, zakwaszają środowisko pochwy, osiągając optymalne pH które wynosi pomiędzy 3,6-4,5. Takie pH pochwy to fizjologiczny mechanizm obronny, chroniący przed zakażeniami drobnoustrojami chorobotwórczymi. Zaburzenie naturalnej biocenozy pochwy i podwyższenie pH środowiska pochwy otwiera drogę dla wielu infekcji.

Grzybica pochwy (kandydoza)
Przyczyną około 40% wszystkich zakażeń sromu oraz pochwy są grzyby drożdżakowate z gatunku Candida, które wykazują duże powinowactwo do błon śluzowych i wilgotnych fałdów skóry. Kandydoza pochwy najczęściej powodowana jest nadmiernym wzrostem grzybów z rodzaju Candida: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis. Są one odpowiedzialne za 80-95% zakażeń grzybiczych pochwy. Zakażenie drożdżakami Candida może dotyczyć sromu (vulvitis), pochwy (vaginitis, kolpitis) lub też, co zdarza się najczęściej, obejmować jednocześnie obie te części narządu płciowego (vulvovaginitis).

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu rozpoznaje się zazwyczaj na podstawie badania klinicznego. Do objawów podmiotowych zaliczany jest świąd, pieczenie i/oraz bolesność pochwy i sromu, białe, serowate upławy, a także ból podczas oddawania moczu oraz przy stosunku seksualnym. W badaniu przedmiotowym lekarz najczęściej stwierdza zaczerwienienie i otarcia naskórka sromu, które są  spowodowane drapaniem, a w ciężkich postaciach obrzęk sromu. W czasie badania przy pomocy wziernika widoczne są białe, serowate upławy i niekiedy drobne uszkodzenia błony śluzowej pochwy.
Częstość występowania objawów jest bardzo zróżnicowana, jednakże zawsze współistnieją ze sobą co najmniej dwa lub trzy symptomy.

Niestety żadna z wyżej wymienionych oznak chorobowych nie jest swoista dla grzybicy pochwy. Rozróżnienie należy przeprowadzić pomiędzy zakażeniem bakteryjnym, rzęsistkowym, jak również odczynem uczuleniowym. W odróżnieniu infekcji bakteryjnej i grzybiczej pomocna jest, łatwa i szybka w przeprowadzeniu, ocena pH pochwy przy zastosowaniu wskaźnika - papierka lakmusowego. W trakcie takiego badania pobierana jest wydzielina z bocznej ściany pochwy (pobranie materiału ze sklepienia grozi zafałszowaniem wyniku, ponieważ śluz szyjkowy ma prawidłowo odczyn zasadowy). Pobranie próbki wydzieliny pochwowej jest bezbolesne.
Jeśli mamy do czynienia z niepowikłaną infekcją grzybiczą, w wyniku badania otrzymamy pH pochwy pozostające w zakresie wartości prawidłowych (pomiędzy 3,6 a 4,5). Wzrost pH pochwy powyżej 4,5 może świadczyć o występowaniu infekcji bakteryjnej bądź rzęsistkowicy. Jeśli ocena pH z zastosowaniem wskaźnika lakmusowego okazuje się niewystarczająca, wykonywany jest rozmaz mikrobiologiczny dający jednoznaczną informację o etiologii infekcji. Dodatkową korzyścią rozmazu jest możliwość uzyskania wskazówek dla wyboru odpowiedniego leczenia, jeśli oceni się wrażliwość stwierdzanych grzybów na leki przeciwgrzybicze (antymykotyki).

Waginoza bakteryjna (BV)
Termin waginoza bakteryjna (bacterial vaginosis – BV) odnosi się do zaburzeń równowagi mikrobiologicznej (dysbakteriozy) pochwy. W przebiegu waginozy bakteryjnej dochodzi do zmniejszenia liczebności „dobrych” bakterii Lactobacillus, przy jednoczesnym niekontrolowanym namnażaniu się innych bakterii - głównie: Gardnerella vaginalis (u ponad 90% kobiet), a także: A. vaginae, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisi, Prevotella disiens, Prevotella bivia, Peptostreptococcus spp., Veilonella parvula, Eubacterium lentum, Fusobacterium spp., Clostridium spp. oraz Bacteroides fragilis.

W przebiegu waginozy bakteryjnej stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych zwiększa się z 1:5 (stan normalny) do 1:1000. Gardnerella vaginalis mająca zdolność przywierania do komórek nabłonka tworzy na powierzchni komórek nabłonka tzw. „clue cells” – komórki jeżowe, charakterystyczne dla BV. Są to zwykle kuliste twory, podobne do jeża.

Typowym objawem waginozy bakteryjnej jest obfita, rzadka wydzielina z dróg rodnych o szaro-białawej barwie i intensywnym „rybim” zapachu. Zmniejszona liczebność bakterii kwasu mlekowego powoduje również wzrost pH pochwy do wartości powyżej 4,5, co można określić za pomocą wspomnianego wyżej wskaźnika lakmusowego. Należy zauważyć, że u kobiet ze stwierdzonym BV, pomimo znacznego wzrostu liczby bakterii oraz produktów ich metabolizmu, często brak jest objawów zapalnych w obrębie sromu i pochwy.
W przypadku BV nierzadko dochodzi do samoistnego powrotu flory bakteryjnej do równowagi. Niemniej jednak nadmierne namnożenie bakterii może doprowadzić do poważnych konsekwencji, do których zalicza się zapalenie przydatków, niepłodność, ciążę pozamaciczną, przewlekły ból w miednicy małej. W okresie ciąży BV może powodować przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, zagrażający poród przedwczesny oraz zakażenia okołoporodowe matek i noworodków. Ze względu na w/w potencjalne następstwa BV nie można uznać za stan prawidłowy pomimo, że nie występują cechy ostrego zapalenia.

W utrzymaniu fizjologicznego stanu mikrośrodowiska pochwy, szczególnie pomocne mogą być tabletki dopochwowe FEMINELLA® VAGI C, zawierające precyzyjnie dobraną dawkę witaminy C – 250 mg. Jak wykazały badania, Feminella Vagi C poza działaniem zakwaszającym wykazuje działanie bakteriobójcze, powoduje wzrost pałeczek kwasu mlekowego i  może dzięki temu przywrócić  normalną endogenną florę pochwy już po zastosowaniu jednej tabletki dopochwowej. Ponadto Feminella Vagi C redukuje nieprzyjemny zapach, jaki towarzyszy infekcji pochwy. Podczas infekcji zwiększa się ilość wolnych rodników tlenowych, które wpływają na  utlenianie amin aromatycznych powodując nieprzyjemny zapach. Witamina C jest przeciwutleniaczem, który redukuje ilość wolnych rodników tlenowych i hamuje powstawanie utlenionych amin aromatycznych.
Uwaga! Zastosowanie Feminella Vagi C przy objawach zapalnych zwykle nasila dolegliwości.

Rzęsistkowica
Rzęsistkowica jest chorobą wywoływaną przez pasożytniczego pierwotniaka Trichomonas vaginalis. Rzęsistek wyposażony jest w 4 wolne wici zlokalizowane z przodu oraz piątą tylną wić przyczepioną do wolnego brzegu błony falującej.
Niekiedy infekcja rzęsistkiem nie daje żadnych objawów. Zwykle jednak (w około 75% przypadków) jest przyczyną obfitych upławów. Infekcja objawia się rzadką, pienistą wydzieliną o żółtawozielonym lub szarym zabarwieniu i nieprzyjemnym zapachu. Jeżeli u kobiety jednocześnie występuje inny rodzaj infekcji, zdarza się, że wydzielina wygląda inaczej – jest wtedy gęstsza i bielsza. Dodatkowo ponad połowa zakażonych kobiet zgłasza stałą bolesność pochwy, świąd i ból podczas stosunku, a w nielicznych przypadkach występuje także częste oddawanie moczu.

Odczyn (pH) pochwy jest, podobnie jak w przypadku waginozy bakteryjnej, podwyższony do wartości powyżej 6. Rozpoznanie, czyli ujawnienie obecności rzęsistków, daje dopiero badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego w kropli wiszącej, oglądanego w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo-fazowym. Czułość badania mikroskopowego waha się w granicach 70-90%, dlatego też, dla potwierdzenia rozpoznania oraz oceny lekowrażliwości pierwotniaka, stosuje się hodowlę. Jest to jedyne zakażenie dróg rodnych, które przenosi się tylko drogą kontaktu seksualnego.

Wszelkie niepokojące objawy z dróg moczowo-płciowych: upławy, dyskomfort lub świąd i pieczenie sromu, częste oddawanie moczu i pieczenie podczas tej czynności oraz bolesność w trakcie stosunków seksualnych powinny być dla nas poważnym sygnałem do niezwłocznej wizyty u ginekologa. Samodzielne rozpoznanie choroby nie jest możliwe – jak wykazaliśmy powyżej, objawy często są podobne, dlatego konieczne są specjalistyczne badania diagnostyczne. Im wcześniej zostanie rozpoznana przyczyna choroby, tym większe prawdopodobieństwo uniknięcia niebezpiecznych powikłań. Zwłaszcza, że w większości  tych przypadków leczeniem powinien być objęty także partner seksualny.

Oczywiście w codziennym dbaniu o stan swojego zdrowia  można samodzielnie stosować, niezależnie od dolegliwości,  Feminellę Vagi C - np. po stosunku seksualnym (wtedy poza działaniem przeciwbakteryjnym eliminowany jest, nie zawsze i nie dla wszystkich kobiet przyjemny zapach spermy).

Bibliografia:
Perenc M., Zakażenia grzybicze pochwy i sromu w praktyce lekarza rodzinnego., Lek Rodz 2007;3:316-32
Sullivan DN (red)., Ginekologia ambulatoryjna.,Wyd. Med Prakt: Kraków, 1998:17-36.
Barton S.E., Zakażenia sromu, zagadnienia ogólne i klasyfikacja., WPG 2001; s. 98-103.
Romanik MK et. al., Waginoza bakteryjna – problemy terapii., w: Wiadomości Lekarskie 2007, LX, 1-2