Infekcje pochwy i sromu w ciąży


Każda ciężarna kobieta jest narażona na wystąpienie infekcji w obrębie dróg moczowo-płciowych. W tym okresie szczególnie ważne jest umiejętne obserwowanie swojego organizmu i wczesne wykrywanie wszelkich zagrożeń, które mogą rzutować nie tylko na zdrowie kobiety, lecz także na zdrowie i życie dziecka. Wiedza z zakresu zdrowia intymnego pomoże przyszłym mamom także w profilaktyce infekcji.

Kluczem do zrozumienia powodów, dla których ciąża jest okresem szczególnie sprzyjającym rozwijaniu się infekcji  w obrębie sromu i pochwy jest zwrócenie uwagi na występujące w tym czasie zmiany hormonalne, które modyfikują fizjologiczną mikroflorę pochwy. W prawidłowej florze bakteryjnej pochwy kobiet w okresie dojrzałości płciowej dominują liczebnie bakterie z rodzaju Lactobacillus, które żywiąc się Glikogenem  z nabłonka pochwy produkują kwas mlekowy zakwaszając środowisko pochwy do wartości pH  3,5- 4,5, co znacznie hamuje rozwój patogennej flory bakteryjnej. Ponadto pałeczki te wykazują działanie antagonistyczne wobec innych drobnoustrojów, które polega na wytwarzaniu nadtlenku wodoru (H2O2) i bakteriocyn (laktacyna, acidolina). Warunkiem gromadzenia się glikogenu w nabłonku pochwy jest działanie estrogenów. W ciąży wysoki poziom gestagenów  zmniejsza działanie estrogenów i stwarza w ten sposób mniej sprzyjające środowisko dla wzrostu pałeczek kwasu mlekowego (podobna sytuacja występuje w ostatnich dniach cyklu - tuż przed miesiączką). Zanik lub istotne zmniejszenie się liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus, przede wszystkim tych szczepów, które produkują nadtlenek wodoru, sprzyja  namnażaniu się drobnoustrojów saprofitujących i patogennych, które mogą być przyczyną stanu zapalnego objawiającego sie rozmaitymi  dolegliwościami – najczęściej są to upławy ze świądem i pieczeniem sromu

Szczególną postacia  zakażenia  sromu i pochwy jest waginoza bakteryjna. W przebiegu waginozy bakteryjnej dochodzi do zmniejszenia liczebności bakterii Lactobacillus, przy jednoczesnym niekontrolowanym namnażaniu się innych bakterii – głównie Gardnerella vaginalis. Charakterystycznym objawem waginozy bakteryjnej jest obfita, rzadka wydzielina z dróg rodnych o szaro-białawej barwie i intensywnym „rybim” zapachu. Charakterystycznym jest także wzrost pH pochwy do wartości powyżej 5,5- 6.
Waginoza bakteryjna w ciąży może być przyczyną poważnych powikłań zagrażających zdrowiu i życiu płodu. Patologiczne drobnoustroje wytwarzają różne enzymy, kwasy organiczne, czy też toksyny. Pobudzają również komórki układu odpornościowego i nabłonka pochwy do syntezy cytokin, prostaglandyn, które mogą upośledzać czynność układu immunologicznego związanego z błonami śluzowymi narządów płciowych. W konsekwencji bakterie mogą przedostawać się z pochwy do górnego odcinka dróg rodnych i powodować u kobiet ciężarnych zakażenia doczesnej (części błony śluzowej macicy współtworzącej łożysko), kosmówki i płynu owodniowego. Tym samym, powikłaniami bakteryjnego zakażenia pochwy w ciąży może być poronienie, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego - poród przedwczesny, zapalenie błon płodowych, zakażenie płynu owodniowego, zapalenie błony śluzowej macicy, niska masa urodzeniowa noworodka, zakażenia okołoporodowe matki i noworodka. Należy podkreślić, że właśnie porody przedwczesne są główną przyczyną zachorowań i umieralności okołoporodowej noworodków.
Innymi drobnoustrojami mogącymi być przyczyną opisanych  powikłań ciąży i porodu mogą być chlamydie, ureaplazmy,  mycoplazmy, dwoinki rzeżączki i pierwotniaki.

Rzęsistkowica w ciąży
Rzęsistkowica jest wywoływana przez pasożytniczego pierwotniaka Trichomonas vaginalis. Do zakażenia dochodzi tylko na drodze kontaktu seksualnego. Infekcja rzęsistkiem może niestety nie dawać żadnych objawów. Jednakże u około 75% kobiet występuje rozrzedzona, pienista wydzielina waginalna, która może mieć żółtawozielone lub szare zabarwienie i nieprzyjemny zapach. Ponad połowa zakażonych kobiet zgłasza także stałą bolesność pochwy, świąd i ból podczas stosunku, a w nielicznych przypadkach występuje częste oddawanie moczu. W przebiegu rzęsistkowicy pH pochwy jest podwyższone do wartości powyżej 4.5.
U kobiet w ciąży rzęsistek może być przyczyną pęknięcia błon płodowych lub przedwczesnego porodu, dlatego konieczne jest natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Chlamydioza w ciąży
Chlamydiozę (CT) wywołuje bakteria Chlamydia trachomatis. Jest to choroba szczególnie niebezpieczna dla kobiet, ponieważ może prowadzić do bezpłodności, jak również do groźnych powikłań w czasie ciąży. Jest to zakażenie przenoszone drogą kontaktu seksualnego, także oralnego i analnego.
Choroba może przebiegać bezobjawowo. Jeśli objawy występują, są to: nietypowe upławy, pieczenie podczas oddawania moczu, bóle podbrzusza (występują, gdy infekcja rozprzestrzeni się na jajowody), bóle okolicy lędźwiowej, mdłości, gorączka, krwawienia pomiędzy miesiączkami oraz ból w trakcie stosunku płciowego. Ostry przebieg zakażenia chlamydiami może manifestować się objawami zapalenia otrzewnej z następowymi rozległymi zrostami w obrębie całej jamy brzusznej.
Bezobjawowa lub nieleczona CT może prowadzić do niepłodności szyjkowej i jajowodowej u kobiet. Na poziomie szyjki macicy trudności z zajściem w ciążę wynikają z patologicznych zmian architektury i funkcji komórek nabłonka walcowatego, właściwości fizykochemicznych śluzu szyjkowego oraz obecności dużej liczby komórek stanu zapalnego w śluzowo-ropnej wydzielinie szyjkowej. Zmiany te utrudniają penetrację plemników do okolicy bańkowej jajowodu. Utajone zapalenie błony śluzowej macicy utrudnia lub uniemożliwia implantację zarodka. Wstępujące zakażenie chlamydiozą może prowadzić do powstania zrostów jajowodowo-jajnikowych, a przewlekły stan zapalny przydatków odpowiada za nieodwracalne uszkodzenie funkcji jajowodów.
Częstość występowania zakażenia chlamydiozą wśród kobiet ciężarnych waha się w granicach od 1-3%, choć w niektórych krajach współczynnik ten wynosi nawet 50%. Około 3% ciężarnych zakażonych CT ma trudności z donoszeniem ciąży. Infekcja CT w ciąży ma groźne powikłania, do których zalicza się poronienie, poród przedwczesny, przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, wewnątrzmaciczny zgon płodu, gorączkę okołoporodową oraz zapalenia błony śluzowej macicy i/lub jajowodu w połogu. U dzieci matek zakażonych CT w ciąży częściej obserwuje się niską masę urodzeniową, wrodzone zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego oraz wtrętowe zapalenie spojówek.

Ciężarna kobieta pod żadnym pozorem nie powinna lekceważyć choćby najmniejszych objawów ze strony dróg moczowo-płciowych. W trosce o zdrowie swoje i dziecka należy w tym okresie szczególnie dbać o higienę intymną. W utrzymaniu lub przywróceniu fizjologicznego pH pochwy, które ma tak duże znaczenie w profilaktyce zakażeń sromu i pochwy, szczególnie pomocne są tabletki dopochwowe FEMINELLA® VAGI C. FEMINELLA® VAGI C jest jedynym na rynku produktem zawierającym właściwie dobraną dawkę 250 mg witaminy C. Preparat zmniejsza częstość infekcji u kobiet w ciąży, przez co obniża ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych u kobiet ze skłonnością do zakażeń intymnych. FEMINELLA® VAGI C otrzymała pozytywną opinię Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, a w zeszłym roku została nagrodzona Laurem Konsumenta w kategorii Odkrycie Roku. FEMINELLA® VAGI C jest doskonałym preparatem, który ogranicza wzrost patogennej mikroflory, którą często stwierdza się  w  pochwie obok  nielicznych pałeczek kwasu mlekowego. Utleniające i zakwaszające działanie zawartej w tym preparacie witaminy C hamuje wzrost drobnoustrojów patogennych i promuje wzrost pałeczek kwasu mlekowego. Nie może być jednak stosowana w stanie zapalnym, ponieważ nasila dolegliwości.

Jedynym sposobem  pozwalającym na unikniecie powikłań zakażeń dróg rodnych i moczowych w ciąży jest okresowe badanie bakteriologiczne  wydzieliny pochwowej i moczu. Wskazaniem do leczenia jest stwierdzenie patogennej flory bakteryjnej  niezależnie od objawów. Wybór leku powinien  być oparty o potwierdzoną wrażliwość drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne i powinien uwzględniać czasokres ciąży.

Odrębnym zagadnieniem jest infekcja grzybicza. Przyczyną około 40% wszystkich zakażeń sromu oraz pochwy są grzyby drożdżakowate z gatunku Candida: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis. Ciąża jest stanem, w którym kobieta jest szczególnie narażona na wystąpienie infekcji grzybiczej ze względu na immunosupresyjne działanie estrogenów, progesteronu i gonadotropiny kosmówkowej produkowanych przez łożysko, a także rozpulchnienie śluzówki pochwy i tkanek sromu. Do objawów grzybicy pochwy zaliczany jest świąd, pieczenie, białe, serowate upławy, a także ból podczas oddawaniu moczu oraz przy stosunku seksualnym.
Infekcja grzybicza w ciąży nie powinna być lekceważona. Po zaobserwowaniu wspomnianych objawów należy niezwłocznie zasięgnąć porady ginekologa, który powinien zalecić kurację przeciwdrożdżakową także dla partnera ciężarnej kobiety.

Biblografia:
Kuch A, Szkaradkiewicz A. Chlamydioza - diagnostyka i leczenie, w: Przewodnik Lekarza 12/2002, s. 88-92.
Niemiec T, Brązert J, Drews K et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zakażeń Chlamydia trachomatis w położnictwie i ginekologii. Ginekol Pol 2007; 78: 574-575
Perenc M. Zakażenia grzybicze pochwy i sromu w praktyce lekarza rodzinnego. Lek Rodz 2007;3:316-32
Sullivan DN (red). Ginekologia ambulatoryjna. Wyd. Med Prakt: Kraków, 1998:17-36.
Barton SE. Zakażenia sromu, zagadnienia ogólne i klasyfikacja. WPG 2001; s. 98-103.
Romanik MK et. al. Waginoza bakteryjna – problemy terapii. w: Wiadomości Lekarskie 2007, LX, 1-2
Niemiec T. Zakażenia w położnictwie i w ginekologii. T. 1. Wyd. Via Media. Warszawa 2009.
Romanik M, Martirosian G. Częstość występowania, kryteria diagnostyczne i następstwa bakteryjnego zakażenia pochwy u kobiet ciężarnych. Przegl Epidemiol 2004; 58: 547-53